Кой убива българското здравеопазване?

От началото на Март тази година, страната е разтърсвана от мощни протести в сектора на здравеопазването, водени от медицинските сестри. Освен за достойно заплащане и условия на труд, медицинските работници поставиха своите искания и за пълна реорганизация на здравеопазването – връщане на медицинските стандарти, изхвърлянето на частните дружества и стоп на търговията с човешкото здраве. След години на пазарни реформи здравеопазването у нас колабира под натиска на трайно задлъжняване, липса на кадри, тежки условия на труд и ниско качество на предлаганите услуги, за които в същото време българския пациент доплаща най-много в цяла Европа. На този фон, исканията на медицинските работници безспорно звучат като единственото разумно решение на проблемите или поне като стъпка в правилната посока. Те изразяват и исканията на мнозинството от пациентите и обществото като цяло. Затова, за някои хора може би изглежда странно, че срещу сестрите са се изправили така яростно редица мощни държавни и частни институции, които от месеци се опитват да подкопаят усилията на сестрите, като омаловажават протестите им, всяват страх и сипят заплахи срещу протестиращите, а наскоро преминаха и към директни репресии, уволнявайки една от водачките на протеста в София от частната болница Токуда. Очевидно борбата за качествено и достъпно здравеопазване пречи на нечии интереси. В този текст ще назовем проблемите с техните имена. На фона на протестите на медицински работници от цялата страна и постоянната заплаха от фалити на болници, наблюдаваме един безкрайно повтарящ се цикъл: държавата плаща дълговете на болниците – и започва трупане на нови. Системата на здравеопазването в България може лесно да бъде описана с една дума – парадоксална. Но както скоро ще се убедим, парадоксите лесно могат да бъдат обяснени с алчността на управниците и милионерите.

Най-явният парадокс е, че държавните и общински лечебни заведения редовно потъват в дългове, а страната е наводнена от частни болници. Размерът на частните инвестиции в здравния сектор се оказва една от най-строго пазените тайни. Умишлено или не, Министерството на здравеопазването, отказва да води точна статистика за броя на многопрофилните болници и клиниките, построени с външни капитали. Знае се само, че от около 350 болници, работещи в България, повече от една трета са частна собственост, което е далеч над средното за Европа.

Според първия директор на Националната здравноосигурителна каса д-р Илко Семерджиев в нови болници са вложени над 5 милиарда лева. Кой инвестира в отрасъл, който ни представят като губещ? Оказва се, че не само лекари.

Кой печели от търговията с нашето здраве?

Тихомир Каменов, който натрупа състояние от търговия с лекарства, всъщност е юрист. Освен веригата аптеки „Търговска лига“ той притежава и 6 кардиологични клиники в различни градове. Публично заявява, че най-разумно е да се влагат пари в здравеопазването.

По неговите стъпки върви д-р Михаил Тиков от Пещера, чието име нашумя заради връзките му с кмета на Пазарджик Тодор Попов. Тиков също като Каменов започва бизнеса си с лекарства, а сега притежава болниците „Софиямед”, пловдивската „Пълмед”, пазарджишката „Здраве” и още една АГ клиника в столицата. Даже беше кандидат за шеф на лекарския съюз през 2009 г. Каменов и Тиков основаха и частни здравноосигурителни фондове – съответно „ДаллБогг” и „Св. Николай Чудотворец”, но след като трябваше да ги превърнат в застрахователни, Тиков продаде своя на „Еврохолд България”.

Но вероятно най-парадоксални са шефовете на болница Токуда. Известна още и като Аджибадем Сити Клиник, тя е най-голямата частна болница в България и е част от здравната верига на Аджибадем – една от най-големите медицински структури в Турция, която пък е част от базираната в Малайзия финансова групировка IHH Healthcare Berhad, собственост на американската Сити Банк съвместно с японския банков и бизнес конгломерат Митсуи. За директор на българския клон на конгломерата, управляващ болница Токуда в София е поставен Ангел Ангелов, скандален бизнесмен собственик на компания Градус, най-големият производител на птиче месо в България, луксозни изби и редица други заводи, фабрики, хранителни и преработвателни компании в страната. Преди 2 години в Нова Загора жители на града се вдигнаха на бунт срещу една от фабриките за биогаз на Ангелов, която трови града от години. Името на бизнесмена бе замесено и в скандала с  незаконните ферми за норки, отново собственост на Ангелов, срещу които се изправиха хиляди граждани и бе събрана подписка от над 20 000 подписа, но вместо това правителството гласува лобистки закон узаконяващ нелегалния бизнес на хранителния бос.

Империята на младия бизнесмен Ангелов и топлите му връзки с властта не са негово постижение. Семейството натрупва милионите си в началото на прехода, през 1992 година, когато бащата на директора на Токуда – Иван Ангелов заграбва редица държавни имоти за жълти стотинки. Като типичен милионер от прехода той закупува с пари със съмнителен произход птицекомбинати още в началото и средата на 90-те. След приемането ни в ЕС е разследван от ОЛАФ за злоупотреби по ИСПА и САПАРД. Днес Иван Ангелов заедно с брат си Лука Ангелов и сина на Иван и директор на Токуда Ангел Ангелов управляват най-голямата птицекланица на Балканите и са най-големият производител на птиче месо в страната. Състоянието им се оценява на стотици милиони левове.

Това са хора, които не биха вложили пари, ако не очакваха печалби, и щяха да се откажат, ако губеха. Но здравеопазването в България стана огромен бизнес, а най-доходната му част е болничното лечение. Не случайно в тази област има и чуждестранни инвестиции, най-голямата от които е болница „Токуда”. Само 4 години след откриването си „Токуда” е вече на челните места по приходи от здравната каса.

Във финансовите отчети от Токуда отчитат сравнително малка печалба, но парите изтичат по друга линия – десетки милиони левове се плащат всяка година на компанията майка „Токушукай София ЕООД” за “стоки и услуги”. От болницата отказват да разкрият какво са купили, въпреки че Законът за достъп до обществена информация ги задължава. Тук е важно да споменем, че макар че е частна, болницата има приходи главно от публични средства – близо 80 на сто от парите й идват от здравната каса. Възможно е тези десетки милиони да са скрито връщане на капитала, вложен от чуждестранните инвеститори (с цел укриване на печалба, респ. избягване на данъци). Ако пък наистина са купени реални стоки и услуги, какви са техните цени и защо за тези стоки не е проведен търг? Бившия изпълнителен директор на „Токуда” и председател на Националното сдружение на частните болници д-р Явор Дренски отдавна настоява Законът за обществените поръчки да не се прилага за тях.

Ако здравеопазването е бизнес, никой лекар не би трябвало да работи с „нелоялен” партньор като НЗОК. Но болниците, които се оплакват от здравната каса, не само не се отказват от нея, ами се редят на опашка, за да сключат договори за колкото може повече клинични пътеки. Защото няма платежоспособно търсене – хора, които да си плащат за лечение от джоба. За ведомствените и някои специализирани болници държавата дава повече от 500 млн. лв. годишно, а общините изобщо са се отказали да издържат своите лечебни заведения – приносът им от близо 100 млн. лв. през 2010 г. е спаднал на по-малко от 15 млн.

Затова пък в бюджета на НЗОК парите за болнично лечение растат главоломно.  Първият бюджет на НЗОК, включващ здравноосигурителни плащания, е малко над 257 млн. лв. Днес бюджетът на НЗОК е почти 4.3 млрд. лева  от които главната част ще си разделят пак болниците – за услуги, лекарства и консумативи. Обаче парите не им стигат, защото частните болници се множат като гъби и всяка се опитва да се впие в здравната каса за да изсмуква публични средства.

Тъй като НЗОК няма право да откаже договор на болница, нейните контрагенти са вече 369. Само в София при население от 1,2 млн. души има над 90 клиники, половината от които са частни . Лондон с 8 млн. жители има 80. По брой на болничните легла България отдавна е изпреварила средното равнище в Европа – у нас през 2013 г. те са били 663 на 100 хил. души, а в ЕС – 545. Изглежда, че това би трябвало да е в интерес на пациентите, но всъщност не е така. Колкото повече дава касата, толкова повече доплащаме. Това е поредният парадокс.

Българите доплащат най-много за здраве

Вече 80 години в София, а може би и в България не е открита нито една детска болница. При 138 нови частни болници, издигнати само за последните 20 години. Защо?

Истината е, чеЗащото болници се строят заради клиничните пътеки. За тях касата плаща по цени, определени в Националния рамков договор, който подписват лекарският съюз и НЗОК. Има добре и зле платени пътеки, което зависи главно от това каква специалност имат ръководителите на двете институции, министърът на здравеопазването и шефът на здравната комисия в парламента. Всеки знае, че не е вечен на поста си и гледа да осигури добри пари за своята специалност, докато е на властови позиции.

Затова има закономерност в откриването на нови клиники. Повечето от тях са специализирани, многопрофилните като „Токуда” са по-малко, защото инвестициите в тях са големи. Преди десетина години най-добре платена беше инвазивната кардиология, тъй като клиничната пътека е между 2000 лв. и 10 000 лв. (шеф на здравната каса беше кардиохирургът проф. Генчо Начев). От 2010 до 2014 г. специализираните болници от този тип са се увеличили от 33 на 50. В София има 6 кардиохирургии, докато в Берлин с 3,45 млн. души население са 2. Количественото съотношение е близо 6:1 в полза на софийското здравеопазване. Качественото е 6:1 в полза на берлинското.. Количественото съотношение е близо 6:1 в полза на софийското здравеопазване. Качественото е 6:1 в полза на берлинското..

Междувременно се подобри финансирането за оплождане ин витро и няколко клиники с такава дейност прераснаха в АГ болници (шефът на здравната комисия в парламента по царско време доц. Атанас Щерев и министърът в първия кабинет Борисов, д-р Стефан Константинов, са гинеколози).

„Цените на пътеките са променяни без никакво основание в зависимост от лобито, което е в касата – казва бившият управител на столичната болница „Иван Рилски” Дечо Дечев. – Имаше силен период на гастроентеролозите, тогава повишиха гастропътеките. Ортопедите успяха да вкарат правилото касата да плаща изкуствените стави, 1200 лв. Това доведе до мигновено повишаване на ставите и в момента пациентът доплаща толкова, колкото даваше преди за цялата става.”

Последните хитове са химиотерапията и диализата –  една трета от новооткритите лечебни заведения са диализни центрове. В Пловдив създадоха частна онкоболница, а химиотерапия вече се извършва дори в софийската „Надежда”, започнала като център ин витро. Педиатричните пътеки пък се плащат лошо, затова няма частни детски болници. Разбира се, всички болници отчитат дейността си по възможно най-скъпите клинични пътеки, защото липсва контрол – НЗОК няма информационна система, за да следи болниците, така че се разчита почти изцяло на проверките на изпълнителна агенция „Медицински одит” (ИАМО). За тях ще стане дума по-нататък.

Освен това здравната каса не е единственият източник на доходи в здравеопазването. Вторият е пациентът. С Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, която беше приета по времето на Тройната коалиция (министър беше проф. Радослав Гайдарски) се отвори широко вратата за искане на допълнително заплащане: избор на екип, допълнителни услуги (където може да влезе всичко), „дарения”, направени принудително.

Въпреки проверките на агенцията и министерството, които констатират, че тези практики са незаконни, болниците продължават да събират тези пари от пациентите, а глобите са нищожни. При това болниците ги обжалват и печелят голяма част от делата. Справка – отчетите на ИАМО.

„У нас е пазарна джунгла – казва д-р Мими Виткова, бивш министър на здравеопазването.  – Изборът на екип вече не е право, а задължение за постъпване в много клиники. Има всякакви виртуозни схеми. Голяма част от болничните лекари работят и в извънболничната помощ. Интересът им е да приберат парите на пациента в кабинета си, а после да го пратят в болница, за да вземат и оттам”.

Надписването на сметки, което някога беше патент на питейните заведения, сега е практика на здравните. Резултатът е, че българинът, най-бедният от гражданите на ЕС, плаща най-голяма част от разходите за здравеопазване от джоба си – над 48%. Данните на НСИ показват, че за 20 години от началото на здравната реформа парите, които даваме за здравето си са нараснали повече от 6 пъти – от 37 на 233лв годишно. Средно в ЕС за същия период нарастването е само 45%. Почти двойно по-голям става и делът на тези разходи в бюджета на българските домакинства.

Това не би било толкова лошо, ако в резултат ставахме по-здрави. Но следващия парадокс е, че колкото повече са болниците, толкова повече стават болните.

Плаща ли се за пациенти и как се подбират

Акушерката Емилия Ковачева, която жестоко нарани бебе в болница „Софиямед”, взела 24 часово дежурство, признаха от болницата. По този повод Емилия Казълова, председателка на Алианса на българските акушерки, съобщи, че 90 на сто от тях работят на две места

Същото се отнася и за лекарите. Средно 400-500 годишно емигрират. Благодарение на завършващите университетите бройката се попълва и от 15 години се колебае около числото 28 000, но напускат лекари със специалност, а идват млади без. Откъде новите болници да наберат персонал, за да бъдат акредитирани? Отговорът е – от пенсионерите и от другите лечебни заведения. „Най-добрите специалисти у нас едновременно са на работа и в държавните болници, и в частните” – казва д-р Атанас Щерев, собственик на едноименната болница в София.

Така лекарското съсловие у нас се разделя на три прослойки – висшата на специалистите, които работят на няколко места или имат собствени клиники. За техните доходи се разказват легенди: 80, 90, 200 и дори 300 хил. лв. месечно. Средната се състои от специалисти на възраст около 40-50 г. – тя все повече изтънява заради емиграцията. И накрая идва младият пролетариат със заплати около 1000 лв.

Би трябвало с нарастването на лечебните заведения да се подобрява здравето на хората. Но у нас не е така. Расте броят не на здравите, а на болните, и то със страхотни темпове. Всеки четвърти българин е лежал в болница през 2018 г. поне на хартия.

Хоспитализациите в България нарастват с 200 000 човека на година, с което страната ни е на първо място в Европейския съюз.  В Пазарджик 40,1 на сто от осигуреното население е получило направление за хоспитализация, т. е. почти 90 000 души! Възможно ли е това и защо се случва?

Клиниките – партньори на касата, се увеличават главоломно и вече са 369. Освен това болниците разширяват дейността си, за да обхванат повече клинични пътеки. За да се издържат, тези болници се нуждаят от пациенти и си ги осигуряват по най-различни начини. Най-простият е чрез направление от личния лекар. Парадоксът е, че джипитата имат определен лимит на направленията, които могат да дават за специалисти, но няма ограничения за хоспитализациите. „Когато ми свършат направленията, с облекчение пращам някои хора в болница – разказва един личен лекар с дългогодишна практика. – Особено ако става дума за пенсионери по болест. През няколко години те трябва да минават на ТЕЛК, а за това им са нужни по 4-5 изследвания. Пет такива пациенти за месеца – и ми свършва лимитът за специалисти. По-добре да ги хоспитализирам.”

По тази причина в болница се пращат хора, които могат спокойно да се лекуват у дома. Лечебните заведения, разбира се, нямат нищо против. Лекари и управители на клиники твърдят, че частните болници плащат на джипита и дори на екипите на линейките, ако им изпращат здравно осигурени пациенти по добре платени клинични пътеки.

Бившият управител на „Св. Иван Рилски” д-р Дечо Дечев също е убеден, че частните болници си подбират пациенти: „Категорично има механизъм, по който, първо, болните се насочват към определени здравни заведения, и, второ, се преценява рискът. Ако са с риск до 3, се карат в частна болница, ако е над 3 – в държавна. Защото за неговото лечение, независимо от състоянието му, се плаща определена сума по клиничната пътека. Ако случаят е тежък, може да се направят големи разходи и болницата да е на загуба.”

„От смяната на модела населението е намаляло с 2 млн. души, а броят на хоспитализациите е нараснал с 61 %. Това или е доказателство за абсолютно некачествената извънболнична помощ, некомпетентна да реши проблемите на пациентите, без да ги вкара в болница, или обратното – за комерсиалната настройка на болниците” – казва д-р Мими Виткова, изпълнителен директор на здравноосигурителен фонд „Доверие”.

Всъщност и двете хипотези изглеждат верни, защото болните се увеличават не само в стационарите. Расте и броят на отсъствалите от работа по болест – за две години с 20 %. Болниците би трябвало да са за най-тежките случаи, а у нас там се попада най-лесно. За пет години – от 2009 до 2014 г., разходите на НЗОК за болнична помощ са се увеличили със 71,69 %. Въпреки това всекидневно сме свидетели на протести точно на работещи в болниците, че те ще фалират. Възможно ли е болниците да губят и защо?

Защо губят държавните болници

Докато много от политиците на прехода настояват за приватизация на болниците, някогашният здравен министър д-р Мими Виткова не смята, че приватизацията щеше да подобри положението: „Какво щяха да правят лекарите, като станат съсобственици на болниците? Ще си режат ли от доходите, за да инвестират? Ако се беше случило това, щеше да е още по-зле. Нали приватизираха аптечните предприятия? Резултатът беше, че нито едно от тях не запази дейността си. Заслуга на Семерджиев (Първият директор на здравната каса) е всички лекари да са търговци по статут, което ликвидира социалното мислене у голяма част от тях. Днешната попара, която сърбаме, е забъркана именно от този неолиберален подход.”

Има и държавни болници на печалба като например софийската „Св. Иван Рилски”. Бившият ѝй управител д-р Дечо Дечев казва: „Крайният резултат зависи от прихода и от разхода. Проблемите на една държавна болница в областта на приходите са много малки, но в областта на разходите са огромни.” Според него обаче да се говори за приватизация е късно, тъй като тя вече е направена нелегално:

„Въпреки че болниците са държавни, дейностите на много места са частни. Екипите в клиниките ползват това, което е купила държавата, и развиват дейност в своя полза. Интерес на самите колективи да участват в приватизацията няма, защото вече са го направили.”

Скандалът около ВМА и отношенията на академията с дерматологичната клиника на проф. Мирослава Кадурина леко повдигна крайчеца на завесата, за да видим как се управляват държавните болници. Понеже тя е обвиняема, малко медии дадоха гласност на нейния отговор, в който се съдържаше една знаменателна фраза: „На територията на болницата има десетки медицински центрове и групови практики по този модел.” Всъщност, ако следим скандалите, моделът „ Кадурина” не е патент на ВМА, а масова практика. Повече от година например продължава конфликтът между областната болница „Света Петка” във Видин и частната клиника по инвазивна кардиология на Тихомир Каменов там, взела под наем част от сградата. Изпълнителната директорка на „Св. Петка” д-р Виолета Дочкова даде пресконференция, на която каза, че държавната болница е изправена пред фалит заради сключените от предишното ѝй ръководство неизгодни договори.

Как изчезна корупцията сред лекарите

Всъщност парите, които се наливат в системата, не са малко. В анализа на Световната банка, посветен на реформата, се казва: „Разходите за здравеопазване в България представляват около 7% от БВП, ниво, което е съпоставимо с това в много от новите държави членки (на ЕС).” Бюджетът на касата е около 5,6 млрд. лв. Според едно проучване от 2008 г. нерегламентираните плащания от пациенти са почти толкова, колкото и законните, т. е. може да се предполага, че 2-3 млрд. лв. се дават като подкупи.

Прави ли ви впечатление, че медиите отдавна не споменават такива случаи? А беше време, когато през няколко месеца залавяха лекари с подкупи. През 2007 г. гинекологът от Златоград Мустафа Хасанов даже беше осъден на 3 години затвор. По същото време задържаха и уволниха д-р Стоян Пернишки от „Пирогов”, у когото намериха 300 лв.

Интернет сайтовете на министерството, на ИАМО и на много болници има бутон „Сигнали     за корупция”. Там изглежда не знаят, че корупция в здравеопазването вече няма. От 2011 г. лекарите не вземат подкупи. По искане на главния прокурор Борис Велчев през 2011 г. Общото събрание на Наказателната колегия на ВКС излезе с решение, че лекарите не са длъжностни лица. А подкупът по дефиницията, дадена в наказателния кодекс, е дар или облага, получени от длъжностно лице, за да извърши или да не извърши действие по служба. Щом лекарите не са длъжностни лица, те не могат да бъдат обвинени във вземане на подкуп. Така с един замах ВКС ликвидира корупцията в здравеопазването. Само трима съдии бяха против.

Реформа за ограбване

В началото на Прехода системата на здравеопазването в България страдаше от много недостатъци – ниско качество, огромна корупция, отлив на специалисти, недостиг на средства. След десетилетия реформи населението на страната намаля с една трета, а здравеопазването страда от същите недостатъци, макар и прикрити под законова форма.

ПКато обобщение можем смело да заявим, че пазарната реформа в здравеопазването протекла през последните 20 години по същество представляваше една схема за източване на публични средства от частни фирми и лица. Тя облагодетелстваща едно малцинство от бизнесмени и част от лекарския елит, за сметка на всички останали работещи в здравеопазването и милионите пациенти. Тази реформа ни изправя Днес сме изправени пред една опоустушена и не-функционираща здравна система.

Преди още една трета от нас да падне жертва на поредните „реформи“, трябва да накараме системата на здравеопазването да работи за нас – участниците в нея. Всеки пациент и медицински работник трябва да може да упражнява контрол върху нея, наравно с богатите лекари и държавните чиновници. МЗа да преодолеем тези проблеми, мерки като повече контрол над разходите на НЗОК и следене на болници и лекари са крайно недостатъчни. Имаме нужда от радикално преосмисляне на целия модел, по който функционира здравната ни система през последните 20 години – премахване на търговския статут на болниците, премахване на режима на клиничните пътеки и пълна реорганизация на сектора в полза на работещите в него и пациентите.